知识重点精讲药理学之作用于血液及造

年

10月24日

第六章药理学

第二十二节作用于血液及造血器官的药物

第二十二节作用于血液及造血器官的药物

一、肝素

(一)药理作用(★★★)

1.抗凝作用;

2.使血管内皮释放脂蛋白酯酶，水解血中乳靡微粒和VLDL发挥调血脂作用;

3.抑制炎症介质活性和炎症细胞活动，呈现抗炎作用;

4.抑制血管平滑肌细胞增生，抗血管内膜增生等作用;

5.抑制血小板聚集。

(二)临床应用

1.血栓栓塞性疾病主要用于防治血栓形成和栓塞，如深静脉血栓、肺栓塞和周围动脉血栓栓塞等，防止血栓的形成和扩大。

2.弥散性血管内凝血用于各种原因引起的DIC，如脓毒血症、胎盘早期剥离、恶性肿瘤溶解等所致的DIC。这是肝素的主要适应证。早期应用，可防止因纤维蛋白和凝血因子的消耗而引起的继发性出血。

3.防治心肌梗死、脑梗死、心血管手术及外周静脉术后血栓形成

心肌梗死后用肝素可预防高危病人发生静脉血栓栓塞性疾病，并预防大块前壁心肌梗死病人发生动脉栓塞。

4.体外抗凝。

二、香豆素类抗凝血药

(一)药理作用

香豆素类是维生素K拮抗剂，抑制维生素K在肝由环氧化物向氢醌型转化，从而阻止维生素K的反复利用。香豆素类体外无效，在体内也需在原有的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、抗凝血蛋白C和S耗竭后才发挥抗凝作用。

(二)药物相互作用(★★)

阿司匹林、保泰松等使血浆中游离香豆素类浓度升高，抗凝作用增强。降低维生素K生物利用度的药物或各种病理状态导致胆汁减少均可增强香豆素类的作用。广谱抗生素抑制肠道产生维生素K的菌群，减少维生素K的生成，增强香豆素类的作用。肝病时，因凝血因子合成减少也可增强其作用。肝药酶诱导剂苯巴比妥、苯妥英拿、利福平等能加速香豆素类的代谢，降低其抗凝作用。

三、抗血小板药

(一)阿司匹林的作用、作用机制及临床应用(★★)

可抑制血小板聚集，作用持续2~3天。阿司匹林与COX-1氨基酸序列第位丝氨酸残基结合使之乙酰化，不可逆的抑制COX-1的活性，从而抑制血小板和血管内膜TXA2的合成。阿司匹林对胶原、ADP、抗原抗体复合物以及某些病毒和细菌引起的血小板聚集都有明显的抑制作用，可防止血栓形成。阿司匹林能部分拮抗纤维蛋白原溶解导致的血小板激活，还可抑制t-PA的释放。

每日给予小剂量阿司匹林可防治冠状动脉性疾病、心肌梗死、脑梗死、深静脉血栓形成和肺梗死等。能减少缺血性心脏病发作和复发的危险，也可使一过性脑缺血发作患者的卒中发生率和死亡率降低。

(二)双嘧达莫的作用机制和临床应用(★★)

作用机制：①抑制磷酸二酯酶活性，增加细胞内cAMP含量;②增强PGI2活性;③激活腺苷活性，进而激活腺苷酸环化酶活性，使cAMP增多;④轻度抑制血小板的环氧酶，使TXA2合成减少;⑤促进血管内皮细胞PGI2的生成。

临床主要用于血栓栓塞性疾病、人工心脏瓣膜置换术后，防止血小板血栓形成。还可阻抑动脉粥样硬化早期的病变过程。

四、纤维蛋白溶解药

链激酶的作用及临床应用：链激酶溶解血栓的机制是与内源性纤维蛋白溶酶原结合成复合物，并促使纤维蛋白溶酶原转变为纤溶酶，纤溶酶迅速水解血栓中纤维蛋白，导致血栓溶解。

临床主要用于治疗血栓栓塞性疾病。静脉注射治疗动静脉内新鲜血栓形成和栓塞，如急性肺栓塞和深部静脉血栓。冠脉注射可使阻塞冠脉再通，恢复血流灌注，用于心肌梗死的早期治疗。

五、促凝血药

1.维生素K的临床应用

主要用于梗阻性黄疸、胆瘘、慢性腹泻、早产儿、新生儿出血等患者及香豆素类、水杨酸类药物或其他原因导致凝血酶原过低而引起的出血者，亦可用于预防长期应用广谱抗菌药继发的维生素K缺乏症。

2.维生素K的不良反应

维生素K毒性低，静脉注射维生素K1速度快时，可产生面部潮红、出汗、血压下降，甚至发生虚脱。一般以肌内注射为宜。维生素K3和维生素K4常致胃肠道反应，引起恶心、呕吐等，较大剂量可致新生儿、早产儿溶血性贫血，高胆红素血症及黄疸，对红细胞缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶的特异质者也可诱发急性溶血性贫血。肝功能不良者应慎用。

六、抗贫血药

(一)铁剂的临床应用

治疗失血过多或需铁增加所致的缺铁性贫血，疗效极佳。对慢性失血、营养不良、妊娠、儿童生长发育所引起的贫血，用药后一般症状及食欲迅速改善，网织红细胞数于治疗后10~14天达高峰，血红蛋白每日可增加约0.1%~0.3%，约4~8周接近正常。为使体内铁贮存恢复正常，待血红蛋白正常后尚需减半量继续服药2~3个月。

(二)叶酸的药理作用和临床应用

1.药理作用

食物中叶酸和叶酸制剂进入体内被还原和甲基化为具有括性的5-甲基四氢叶酸。进入细胞后5-甲基四氢叶酸作为甲基供给体使维生素B12转成甲基B12，而自身变为四氢叶酸，后者能与多种一碳单位结合成四氢叶酸类辅酶，传递一碳单位，参与体内多种生化代谢，包括：

(1)嘌呤核苷酸的从头合成。

(2)从尿嘧啶脱氧核苷酸(dUMP)合成胸腺嘧啶脱氧核苷酸(dTMP)。

(3)促进某些氨基酸的互变。当叶酸缺乏时，代谢发生障碍，其中最为明显的是dTMP合成受阻，导致DNA合成障碍，细胞有丝分裂减少。由于对RNA和蛋白质合成影响较少，使血细胞RNA：DNA比率增高，出现巨幼红细胞性贫血，消化道上皮增殖受抑制，出现舌炎、腹泻。

2.临床应用

用于治疗各种巨幼红细胞性贫血。由于营养不良或婴儿期、妊娠期对叶酸的需要量增加所致的营养性巨幼红细胞性贫血，治疗时，以叶酸为主，辅以维生素B12。对缺乏维生素B12所致的“恶性贫血”，治疗时应以维生素B12为主，叶酸为辅。

(三)维生素B12的药理作用和临床应用

1.药理作用

维生素B12为细胞分裂和维持神经组织髓鞘完整所必需。体内维生素B12主要参与下列两种代谢过程：

(1)维生素B12是5-甲基四氢叶酸同型半胱氨酸甲基转移酶促使同型半胱氨酸转为甲硫氨酸和5-甲基四氢叶酸转为四氢叶酸的反应中所必需的，同时使四氢叶酸循环利用。

(2)甲基丙二酰辅酶A变位酶可促使甲基丙二酰辅酶A转变为琥珀酰辅酶A，后者可进入三羧酸循环。

2.临床应用

主要用于恶性贫血和巨幼红细胞性贫血。也可作为神经系统疾病(如神经炎、神经萎缩等)、肝脏疾病等辅助治疗。

七、血容量扩充剂

1.右旋糖酐的药理作用右旋糖酐分子量较大，能提高血浆胶体渗透压，从而扩充血容量，维持血压。作用强度与维持时间依中、低、小分子量而逐渐降低。低、小分子右旋糖酐阻止红细胞和血小板集聚及纤维蛋白聚合，降低血液黏滞性，并对凝血因子Ⅲ有抑制作用，从而改善微循环。右旋糖酐具渗透性利尿作用。

2.右旋糖酐的临床应用主要用于低血容量性休克，包括急性失血、创伤和烧伤性休克。低分子和小分子右旋糖酐改善微循环作用较佳，用于中毒性、外伤性及失血性休克，可防止休克后期DIC。也用于防治心肌梗死、心绞痛、脑血栓形成、血管闭塞性脉管炎和视网膜动静脉血栓等。

血栓疾病需抗凝，肝素作用强快灵，抗凝适用体内外，鱼精蛋白拮抗快，双香豆素仅体内，过量中毒加维K。

经典习题

1.肝素抗凝血作用的主要机制是

A.阻碍凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的合成

B.抑制血小板聚集

C.增强ATⅢ对凝血因子的灭活作用

D.降低血中钙离子浓度

E.促进纤维蛋白溶解

答案：C

考点：肝素药理作用

解析：肝素抗凝作用主要依赖于抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)，AT-Ⅲ是凝血酶及因子Ⅻa、Ⅺa、Ⅸa、Ⅹa等含丝氨酸残基蛋白酶的抑制剂。它与凝血酶通过精氨酸-丝氨酸肽键结合，形成AT-Ⅲ凝血酶复合物而使酶灭活，故选C。

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