胰岛素神经炎的临诊应对下

胰岛素神经炎的临诊应对

李玉成杨震张洪梅李晓永张伟伟钮忆欣苏青

中华内分泌代谢杂志,,32(11):-.

五、临床特点、诊断和治疗

根据文献[2,3,4,5,6,7,11,12,13,14,15,16]报道，该病有以下特点：(1)血糖快速控制后出现的神经痛；(2)疼痛症状往往在血糖控制后8周内出现；(3)患者以前的血糖控制不佳；(4)起病急，发展快，疼痛症状在2周内即很显著；(5)起病时疼痛多见于四肢，尤其是足部，可扩展至大腿、会阴、腹部、胸部、上肢、颈部(如Dabby等[11]报到的6例患者中4例开始为远端肢体疼痛但很快转变为全身疼痛)；(6)疼痛往往为双侧，逐渐加重，可非常剧烈；(7)疼痛症状具有一定的长度依赖性，即四肢远端疼痛更明显；(8)夜间疼痛往往超过白天；(9)可出现痛觉超敏(allodynia)和痛觉过敏(hyperalgesia)现象，前者也称触诱发痛，指的是对正常无痛刺激感到疼痛(如轻触皮肤对正常人不会引起疼痛但在痛觉超敏患者可引起疼痛)，后者指的是对疼痛剌激反应增高或持久剧痛(如用大头针轻刺皮肤于正常人可引起疼痛但疼痛不会很剧烈，但患者可有剧痛)；(10)温觉、震动觉多无明显异常，少数患者可有轻度感觉减退；(11)体征较少，可出现踝反射和膝反射减退；(12)神经电生理检查无异常或轻度异常；(13)可出现自主神经功能障碍；(14)常伴有焦虑、抑郁等精神症状；(15)以小纤维受累为主；(16)1型、2型糖尿病均可发生；(17)青、中年多见；(18)发病与A1C降低幅度和速度有关，疼痛程度亦与其相关。A1C降低幅度越大、速度越快，越容易发病，疼痛也越重。一般认为，3个月A1C降低超过2%或6个月A1C降低超过4%方可发病；(19)多见于胰岛素治疗后，也可发生于口服降糖药快速降糖之后；(20)对一般止痛治疗效果不佳；(21)一般具有自限性，疼痛症状往往在3～8个月后逐渐缓解；(22)如患者存在糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病，其视网膜病变和肾病亦可加重。

以前认为该病患病率极低，各国文献报道多为个案，但晚近Gibbons和Freeman[15]的研究显示该病远比以前认为的多见，之所以报到少可能与临床医生对该病的重视和认识不够有关。Gibbons和Freeman[15]分析了波士顿BethIsraelDeaconess医学中心神经科和Joslin糖尿病中心年1月至年12月诊治的例糖尿病患者，在3个月内A1C下降≥2.0%的患者例，其中例符合胰岛素神经炎。他们设立的胰岛素神经炎诊断标准为：急性起病(2周内)的神经痛和(或)自主神经病变；神经痛和(或)自主神经病变在血糖改善8周内出现；A1C降幅≥2.0%/3个月(3个月内降低≥2.0%或6个月内降低≥4.0%)；疼痛需达到引起患者寻求治疗的程度。

该病需与痛性糖尿病周围神经病变(diabeticperipheralneuropathy,DPN)相鉴别。DPN也称为糖尿病远端感觉-运动多神经病变(distalsensory-motorpolyneuropathy)或糖尿病对称性多神经病变(distalsymmetricalpolyneuropathy)，是一种长度依赖性神经病变，疼痛是其常见表现。DPN所致疼痛与胰岛素神经炎所致疼痛有不少相似之处，如都有长度依赖性的特点，但后者范围更大，可累及躯干乃至全身，而糖尿病周围神经病变的疼痛往往很长时间都局限于肢体远端尤其是足部。其次，DPN所致疼痛起病缓慢，患者往往不能准确描述具体从何时出现疼痛，且无血糖快速控制的病史，患者对缓解神经痛类药物(如普瑞巴林、度洛西汀)反应较好。此外，DPN患者感觉异常及神经传导速度减慢的发生率高于胰岛素神经炎。根据以上特点，二者不难鉴别。不过，有时二者可合并存在，多见于在原有DPN的基础上因快速降糖而诱发胰岛素神经炎。

此病还需与糖尿病神经病性恶液质(diabeticneuropathiccachexia,DNC)相鉴别。DNC由Ellenberg[17]于年首次报到，如合并厌食也称为糖尿病厌食症(diabeticanorexia)。Ellenberg[17]当时报道了6例，均有严重的双侧对称性神经痛和体重降低。患者体重下降极为显著(可达病前60%)，以致每个患者都曾疑及恶性肿瘤。DNC发病机制未明，多见于中年男性，平均年龄约45岁。DNC以2型糖尿病多见，预后较好，大多数患者于起病后1～2年疼痛缓解，但部分患者遗留远端感觉异常。DNC伴严重体重下降而胰岛素神经炎一般无体重下降，DNC无血糖快速控制病史而胰岛素神经炎往往有血糖快速控制病史，这些特点有助于二者的鉴别。

此病还应与糖尿病周围血管病变、脊柱病变、骨质疏松等所致疼痛相鉴别，参见前文"诊治思路"。

本病迄今无特效治疗，通常采用的治疗措施包括：使用神经营养和神经修复药物(如甲钴胺、神经生长因子)；抗氧化应激(如硫辛酸)；改善微循环(如前列地尔、西洛他唑等)；醛糖还原酶抑制剂(如依帕司他)；抗神经痛药物(如加巴喷丁、普瑞巴林、卡马西平、度洛西汀等)。此外，也可试用活血化瘀类中成药、理疗(针灸、红外光疗、低强度激光、调频电磁神经刺激等)及心理治疗。这些治疗措施可在一定程度上减轻疼痛，但通常不能使患者疼痛完全消失。不过该病具有自限性，多数患者在数月后疼痛症状逐渐缓解。由于该病的根本原因是血糖控制过快，因此对于血糖很高的患者避免血糖控制过快是预防该病的关键。胰岛素神经炎一旦发生，临床医生应及时诊断，给予神经营养治疗及抗神经痛类药物。如果药物疗效不佳，可向患者说明该病的疼痛具有自限性，以稳定患者的情绪。一般不主张多种药物大剂量联合，以免出现药物不良反应[6]。

六、卷首病例治疗及随访

明确诊断后予以调整降糖方案，维持空腹血糖于6～7mmol/L、餐后2h血糖于8～10mmol/L，并给予甲钴胺、硫辛酸、前列地尔静脉滴注，口服加巴喷丁治疗，5天后症状未见缓解，乃改为普瑞巴林75mgbid、文拉法辛75mgqd联合治疗，10天后疼痛症状好转出院，维持治疗1个月后逐步减量，2个月后停药，随访半年未见复发。