一键回顾众生眼科云学院第期云查房

会议时间年9月7日，下午五点云学院特邀专家本期主持第⑨期云查房精华帖1病例分享病例来源唐仕波眼底工作坊-医院严浩老师关键词急性闭角型青光眼、脉络膜脱离、睫状体脱离病例链接：病例简述患者女性，70岁，右眼胀痛并伴视力下降5个月，右眼眶周疼痛伴同侧头痛、睁眼困难，间歇发作，视力严重下降，无伴恶心及全头痛，无伴畏光、眩晕，无呕吐，予以治疗，2天前疼痛加重，伴同侧头痛，自行无缓解，以“右眼急性闭角型青光眼”收入院治疗。数年前曾行脑部置管引流手术及颈部囊肿手术史，1年前因左侧上肢及桡骨骨折行手术治疗，有植入钢钉固定。右眼视力0.6，左眼视力0.5，结膜混合性充血++，角膜雾状水肿++，周边可见老年环，ACD2.5CT，周边小于0.5C，瞳孔圆，约3*3cm，对光反射迟钝。右眼眼压59mmHg，左眼眼压15.4mmHg，入院查B超，双眼晶体混浊、玻璃体混浊，局部降眼压治疗之后，第二天测眼压，右眼6.7mmHg，左眼6.9mmHg，UBM：右眼前房增生1.65mm，房角关闭，脉络膜脱离，左眼前方增生1.92mm，房角呈裂隙状。病情补充①UBM：右眼脉络膜脱离，遂取消右眼白内障手术，用激素全身静滴（mg），局部降眼压治疗。②双眼激光虹膜周③复查UBM，前房增生1.74mm，房角关闭，脉络膜基本回位，左眼前方增生1.92mm，房角呈裂隙状。讨论成果观点碰撞1、入院后使用局部降眼压治疗，眼压急剧下降到较低的程度，需要警惕脉络膜脱离，急闭合并脉脱的发生率可达30%，甚至在临床前期也可能伴随脉脱，可能与缩瞳剂的使用有关，另外不止急闭，慢闭有部分患者也有睫状体轻度脱离。2、uvealeffusion（葡萄膜渗漏）近几年被认为是引起急闭的诱因，报道显示比例接近20%。3、急性高眼压骤降后可伴睫状体脉络膜脱离，这种继发性的脱离在短时间内有利。因保持低眼压，避免神经损伤，也留出治疗时间。随着炎症消退，脱离恢复，眼压会重新升高。患者目前眼压上升至12，估计脱离已经减轻。房角全闭，要注意眼压可能会一直上升。4、急闭急性期、临床前期、慢闭部分患者，都可能会发生脉脱、睫状体脱离，机制可能与多种因素有关：眼压下降太快、缩瞳药或碳酸酐酶抑制剂，短眼轴等。专家总结患者是急闭合并脉络膜脱离的病例，该类患者并不少见，处理的办法是停用缩瞳药，使用激素，大部分患者睫状体和脉络膜前脱离会恢复，另外加强抗炎。2病例分享病例来源唐仕波眼底工作坊-医院陈浩宇老师关键词Leber′s遗传性视神经病变、LHON病例链接：病例简述患者男，22岁，主诉：双眼视力下降20余天。患者于20多天前无明显诱因出现双眼视力下降，无伴视物变形、变色，无眼红眼痛及畏光流泪等，曾在外院就诊，予双眼球旁注射“地塞米松”（具体不详），症状无好转，现就诊我院。3个月前患者曾有颅脑外伤史。余无特殊。否认家族遗传病史及类似病史。OD:0.04，OS:0.1，双眼矫正均无提高，双眼眼底视网膜平伏，视盘边界清，色红，C/D不明显。视野：右眼显示中心及颞侧局部暗点，左眼有中心和上方弓形暗点。双眼OCT：黄斑区未见明显异常，右眼颞侧神经纤维层有增厚。双眼FFA显示双眼动静脉期见毛细血管扩张，未见荧光渗漏。病情补充①眼底彩照显示双眼视乳头偏红。②无ERG，黄斑区OCT未见劈裂的改变。③头颅MRI未见明显异常。讨论成果观点碰撞1、患者从眼底检查和辅助检查来看，判断是视神经疾病而非视网膜疾病。2、对于年轻患者的视神经疾病，首先要考虑是神经炎，包括各种疾病引起的视神经炎。3、患者无眼球疼痛，特别无眼球转动疼痛；另外尽管视乳头偏红但视乳头边缘清晰；视乳头周围神经纤维层也无明显水肿；荧光造影，只看到视乳头上的毛细血管扩张，无荧光素渗漏，这四点均不支持患者视神经炎。4、患者无视乳头水肿，不考虑特发性颅内压增高。5、排除视神经炎后，考虑患者为20岁左右的年轻男性且视乳头无炎症改变，与Leber′s遗传性视神经病变(LHON)吻合，但是患者无相关的家族史。6、LHON并不一定有家族史，该病是线粒体遗传性疾病，主要是来自母系，女性不一定发病，男性若无诱因也不会发病。7、LHON是线粒体疾病，ATP的产生不足，男性需要更多的能量，而且男性有吸烟喝酒等造成视神经损害的危险因素，所以LHON多见于年轻男性。8、患者做遗传学检测，线粒体的DNA有位点的突变。LHON遗传性视神经病变的突变主要有3个位点的突变，其中位点的突变在亚洲人占90%，其他2个位点突变占5%，此外还有其他位点的改变。9、确诊病人为LHON后，治疗采用营养神经的治疗，于LHON，病人并无炎症反应，仅有毛细血管的扩张，不需要使用激素。专家总结同意LHON的考虑。







































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