关节位置觉查体捏脚趾头的方法论

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作者：汕头大医院黄文盛

BMJ旗下的《实用神经病学》杂志发表过两篇文章，建议废弃“掌颌反射”、“用棉签毛进行轻触觉检查”这两项神经科体查方法（见《神经科里流传的“掌颌反射”，临床上真的好用吗？》、《当我们用棉签毛撩病人时到底撩出了什么？》）。

今年，这杂志又发了一篇关于体查的文章，这回探讨的是如何捏脚趾头来检查关节位置觉的问题。

话说无论是教材《神经病学》还是各种神经系统体查的书籍、文献，在提到检查手指/脚趾的关节位置觉、运动觉时都是说要注意“捏指头/趾头两侧，不要捏趾背趾腹”（如下图）。原因是如果捏患者脚趾背腹侧，患者可能是通过脚趾头背腹不同的压觉来感知脚趾运动的方向或位置，从而影响关节位置觉的检查结果。

图1引自陈立杰、付锦《神经系统检查法简明图解》，.

像我这种忠于书本的读者，在临床中看到有的医生查深感觉捏脚趾头捏的是背腹侧时，心里不免想：哈，这手法不对！在跟实习生、研究生查房时，也不免提醒他们要注意捏脚趾头两侧。

但是，来自英国Addenbrooke’sHospital神经科的ChrisAllen医生，今年发表在practicalneurology的一篇文章，一下子让我平时坚守正确的自豪感深受打击。

作者首先是这么说的：在检查关节位置觉时，他被谆谆教诲，捏脚趾或手指得捏两侧，不能捏背腹侧（原因如上述），但是他发现那些神经科医师只有在正式的教学场合才采用所谓的“正确”方法，而在相对隐秘的诊室查体时，却“毫不羞耻”地捏背腹侧。于是作者难免心想，你们这些专家表面一套、背面一套，是在逗我呢？难道这些专家的检查方法都错了？

接下来作者做了分析：关节位置觉包括静态的（关节处于什么角度）与动态的（关节向哪个方向活动），大脑要感知肢体的运动，得通过肌肉、皮肤、肌腱的感受器接收信息。肌腱对关节运动觉的影响可能没有我们认为的那么重要，而由快Aα纤维支配的皮肤伸展感受器可能更重要。压力是通过皮肤的伸展来计量的，但是无论我们怎么捏脚趾头，都会引起脚趾皮肤的伸展。

无论用哪个感受器来测定肢体的活动，顶叶皮层接收的必须是快速、短暂、清晰、按空间排列的信息。因此，传递信号的通路必须是快速的、有厚髓鞘的神经元。而符合这条件的只有通过后索传递的神经元，而不能依靠交叉后走行于脊髓前外侧的脊髓丘脑束。

其实大致的内容总结一下就是：无论用什么感受器接收信息，传递关节位置变化的通路使用的都是后索通路（传递深感觉、精细触觉），而不是依靠脊髓丘脑束（传递痛温觉、粗触觉），因为后索通路的神经纤维直径大、髓鞘厚、预处理少，所以速度快。

作者还这么形容两者速度的区别：就如同用网络看电影，一个用的是宽带，一个用的是拨号上网（好吧，我没用过拨号上网，不知道速度多慢）。所以无论你采用什么方式捏脚趾头来检查关节位置觉，最终反映的还是深感觉通路是否出现问题。因此，检查关节位置觉时，你想捏两侧就捏两侧，你喜欢捏腹背侧就腹背侧，怎么开心怎么捏。

既然提到大小纤维的问题，有必要增加一点相关的知识。

?1、运动、感觉、自主神经的神经纤维直径大小是不一样的，而神经传导速度是跟其直径大小成正比的，也就是说，直径越粗，传导速度越快。

图2引自上海医院赵重波老师的PPT《糖尿病周围神经病的诊断思考》

图3引自八年制教材《生理学》（第2版，姚泰主编，人民卫生出版社，）

?2、大家得注意一下，临床常规应用的电生理检查神经传导速度，只能检测大纤维病变，无法查出小纤维病变。举个例子，糖尿病周围神经病，主要累及的是小纤维，患者早期大纤维可能不受累，这类患者主诉肢体麻木疼痛，但是去查神经传导速度，可能完全正常。因此不要因为神经传导速度正常就认为患者没有周围神经病变。

（这个问题特地请教了福建医院邹漳钰老师、医院冯淑艳老师，在此向两位老师致谢！）

?3、查了书及文献才知道，虽然关节位置觉与振动觉都属于深感觉，而且其中枢传导通路也是一样的，但是它们的感受器、在丘脑及皮层的终点是不一样的。有些神经系统疾病可以仅累及其中一种感觉，而另一种感觉完全不受累。所以怀疑深感觉病变时，最好关节位置觉与振动觉都查，不要只查其中一种。

最后，说明一下，虽然作者认为检查关节觉的时候怎么捏脚趾头都可以，但我查了手头的所有相关的书籍（国内外都有），包括这作者这篇文献提到的参考文献，都是写着要捏两侧。只有在《医院神经科检查法》（李海峰、冯之群译，科学出版社，.注：MayoClinic现在似乎都翻译为“梅奥诊所”）这本书提到：

“通常在手指的侧面捏住，也可以捏住腹背两面，但是必须十分用力以使患者很难感到活动手指所需的额外力量，以防止这个力量被患者感到而给患者线索。”（想想要是被检查者是个娇滴滴的姑娘，你捏这么大力，不怕捏哭人家么？）

个人的看法是，其实捏侧面也不是难事，不如就走主流路线吧。当然，看过这篇文章的读者也不会吃亏，以后看别人查体时，如果别人捏的是腹背侧，你可以说大多数书都写的是捏两侧，理由是什么什么……；如果别人捏的是两侧，你又可以说最近某篇文献认为没必要，理由是什么什么……，怎么说都是你的理！

参考文献：

1.AllenC.Testingjoint-positionsense:doesitmatterhowyouholdthetoe?PractNeurol.Jun24.

2.陈立杰、付锦.神经系统检查法简明图解.人民卫生出版社,

3.李海峰冯之群译.医院神经科检查法.科学出版社,

4.赵彦胤,丁正同.小纤维神经病的诊断和治疗[J].中国临床神经科学,,17(5):-.

5.李一凡,黄旭升.糖尿病小纤维神经病的诊治[J].中国糖尿病杂志,,6(4):-.