单疱病毒性角膜炎治疗几个不得不说的问题

单疱病毒性角膜炎（HSK）是临床最为常见的角膜炎，也是引起失明最主要的角膜病，因此，加强对这个病的认识和规范化治疗显得尤为重要。HSK治疗中有些问题存在争议，因此，今天我将几个主要的问题列出来，期待大家进行更深层次的讨论。1、关于单疱病毒性角膜炎抗病毒治疗问题在一次会议上，有专家不主张使用阿昔洛韦滴眼液，认为阿昔洛韦滴眼液（0.1%）浓度太低，局部点眼治疗HSK只能诱发耐药，没有治疗作用。当然，我不知道他是否有这方面的实验或者文献依据来支持这个观点。但从药理学角度来讲，这个观点似乎不成立。因为从浓度上来讲，0.1%的浓度要远远高于口服给药的血药浓度，如果这个浓度会诱导耐药的话，那么口服给药是不是更易导致耐药？局部给药直接与角膜中的病毒接触，按理应比全身给药有更好的治疗效果。另外，病毒的诱导耐药机制与细菌是不太一样的。因为，现在尚无能直接杀死病毒的药物，所有的抗病毒药物均为抑制病毒复制，不象抗菌药，抗菌药因为能杀死细菌，所以才能导致优胜劣汰，诱发耐药菌。因此，理论上抗病毒药物不容易诱导耐药(有些毒株因变异而出现耐药，不能归入药物诱导耐药范围），这也是为什么几十年来针对HSK，只需一个阿昔洛韦抗病毒药就可打天下。从临床角度讲，我们也有通过局部点阿昔洛韦治愈HSK的病例。有些书特别强调，口服抗病毒药物治疗HSK的金标准是：常规量是0.2，5/日，加强量是0.4，5/日，预防量是0.4，2/日。有专家对这个剂量和频度非常强调，甚至对于0.3，4/日的治疗方法感到“气愤”，甚至质疑1岁小孩0.1，4/日的使用方法，认为应该用到5/日。但从药理学角度讲，口服抗病毒药物的金标准是维持有效的血药浓度，根据阿昔洛韦的血消除半衰期为2.5小时，那么最理想的给药方式就是每2.5小时给药一次，每天给药10次，从而达到血药浓度的平稳，但由于患者依从性和方便的要求，不可能采取这种给药方式，因此，每日5次给药是平衡了血药浓度、患者依从性和方便性的结果。每日5次给药，每次间隔2.5-3小时，一天正好是12.5-15小时，不影响患者休息，这个5次是这样得来的，而不是因为5次给药效果最佳。据我所知，现在尚无5次给药与6次、7次等更多次给药的效果对比，但从理论上来讲，更多次给药，血药浓度会更平稳，效果会更好，因此，假如患者有晚睡的习惯，一天服6次也未尚不可，甚至更好些。反过来，对于一些依从性差，工作忙的患者来讲，给其调整用药方法，改为0.4，4/日或3/日，根据半衰期原理，同样可以维持与0.2，5/日一样的有效血药浓度，只是药物峰值浓度更大、波动幅度大了而已。在疾病愈合的早期，预防剂量给予0.4，3/日也没有什么不对，特别是体重大的患者，而晚期改为0.4，1/日也并非完全没有效。因此，在HSK的抗病毒治疗上，次数和剂量没有金标准，一切以有效血药浓度为准，以更有效更有利于患者治疗为准，需要个体化看待。“常规量是0.2，5/日，加强量是0.4，5/日，预防量是0.4，2/日”的给药方法是公认的效率最优方法，并非绝对正确的方法，但我建议没有特殊情况下应采用这种给药方法。2、关于HSK糖皮质激素的使用问题糖皮质激素在HSK中的使用原理专业书上相关论述也很多，在此不再赘述。但糖皮质激素的具体使用方法，却是千差万别。有的主张局部使用，有的主张要全身使用，有的主张大剂量，也有的主张小剂量，有的主张尽量不要用。但不管什么主张，都要符合药理学与病理学原理。我们知道，现在没有药物能杀死病毒，所以，我们体内的病毒最终只能依赖我们自身的免疫系统来清除，在清除病毒及病毒导致的坏死、有害物中，产生了炎症反应，而这种炎症反应对角膜具有损害作用。这就决定了糖皮质激素的最根本原则，那就是：1、能不用就不用：用了就会减弱清除病毒的能力，容易导致复发，如果角膜炎症反应较轻时，则无需使用；2、在使用收益大于损害的时候使用：虽然使用可能导致病毒清除受影响，但由于现实的炎症反应对角膜的危害更大，因此，我们先暂时使用，挽救角膜，再通过加强抗病毒来减少复发；3、在充分抗病毒的基础上使用：没有抗病毒的基础，使用糖皮质激素只能使病毒复制加快，病情恶化。有了这三个原则，抗病毒药物的使用方法就很明了。除非HSK炎症非常严重，比如全角膜水肿，新生血管大范围形成，继发前房炎症或内皮炎，一般不主张全身使用，局部使用就行。至于是大剂量有效，还是小剂量有效，则涉及到更深层次的药理学问题。有的人主张，口服激素量是0.75mg地塞米松片，1/日或2/日或3/日。我不知道这个使用方法有无药理学根据或对比研究依据？有没有对比不口服激素的情况下是否能取得同样的效果？因为，我觉得这个剂量不会产生抗炎效果。根据糖皮质激素药理学，糖皮质激素使用中存在两种剂量，一种是生理需要量，一种是抗炎剂量，在肾上腺皮质被切除的情况下，需口服生理量进行小剂量替代疗法，一般是强的松片5mg，1/日或2/日，等效于地塞米松片0.75mg，1/日或2/日，因此，地塞米松0.75mg口服，2/日只是生理量，并不具有抗炎效果。一般认为，强的松抗炎剂量，一般为每Kg体重0.5~1.0mg，即成年人为25mg~50mg，相当于5片~10片地塞米松。我们临床上经常会遇到强的松逐渐减量到5mg再停止的情况，这并不是说5mg的强的松具有抗炎作用，而是因为超过生理剂量的糖皮质激素会抑制肾上腺素皮质的功能，如果突然断药，会导致肾上腺皮质功能衰竭综合征，因此需要通过逐渐减量的方式来逐渐解除对肾上腺皮质的抑制，恢复其功能，而不是因为使用10mg或5mg强的松具有抗炎作用。另外，HSK使用糖皮质激素主要是为了抑制局部炎症反应和损害，这种炎症通过局部用药即可达到，一般不需要通过全身用药来达到目的，一般全身用药大多针对系统性炎症。当需要全身抗炎时，现在多主张一日一次给药或隔日一次给药，分次给药的效果差，副作用大，除了在替代治疗时，一般不主张使用。3、关于HSK前房积脓使不使用散瞳药的问题HSK出现前房积脓，该不该散瞳，是很多医生都很纠结的问题。之所以纠结，很多医生是担心散瞳后继发青光眼。但是，有些问题看起来很复杂，其实想通了就很明白。那就是如果虹睫炎出现前房积脓你要不要散瞳孔？你会不会担心继发青光眼？散瞳的好处是什么？不散瞳的风险比散瞳的风险哪个大？这几个问题很好回答，所以答案就有了。HSK出现前房积脓，表明继发了前房的无菌性炎症，这种炎症与虹膜睫状体的炎症其实没有多大区别，虹膜睫状体炎使用散瞳药的道理同样适用于HSK前房积脓患者。因为，虹膜睫状体炎散瞳治疗是全世界公认的，是有益处的，这些益处我认为同样适用于HSK继发的前房炎症。当然，前房积脓的根本治疗方法是斧底抽薪，通过抗炎和抗病毒，积脓最终会消失，但这个过程是相对较长的。我们注意到，当HSK出现前房积脓的情况下，如果采取散瞳措施，一般前房积脓在3天内即可消失，如果不散瞳，可能需要10余天前房积脓才会吸收，前房积脓很容易导致虹膜后粘连，阻塞房角导致青光眼等严重并发症，也不利用前房炎症和角膜炎症的消退。治疗HSK，把以上几个问题搞清楚了，治疗起来心里就会相当有底。但我最终想说的是，病毒性角膜炎的药物治疗不重要，因为这个病的治疗方案没什么神秘之处。上医者，是不用药，重在预防，即如何减少复发。因此，治疗HSK最重要的是宣教，你必须告知患者，这个病很容易复发，复发多了就会失明，要让患者重视，一是一有不适应马上就诊，其次是最好坚持口服药物一年以上进行预防。要做到，只要你看过的患者，保证他不再因此失明，那才是最成功的眼科医生。

接下来是资讯：转自丁香园眼科频道：







































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