普外一科护理常规6

目录

1、深静脉血栓形成

2、甲状腺围手术期护理（附：甲状腺术后应急预案）

3、丹毒病人的护理

4、阑尾切除术护理（附：阑尾切除术后应急预案）

5、肛瘘病人的护理（附：肛瘘病人术后应急预案）

6、痔疮的护理（附：痔疮患者术后应急预案）

7、高血压（附：高血压患者应急预案）

8、糖尿病护理（附：糖尿病患者应急预案）

9、呼吸衰竭护理（附：呼吸衰竭患者应急预案）

10、急性心力衰竭（附：急性心力衰竭患者应急预案）

11、慢性心力衰竭（附：慢性心力衰竭患者的应急预案）

深静脉血栓形成

（1）健康史和相关因素：病人的年龄、性别、婚姻和职业，近期是否有外伤、手术、分娩、感染等病史，是否妊娠。有无肿瘤或出血性疾病；是否长期服用避孕药、输液、卧床及肢体固定等。

（2）身体状况

1）局部：应注意评估患肢疼痛发生的时间、部位、有无肿胀，患肢感觉情况；评估患肢肿胀和浅静脉扩张的程度、远端动脉搏动情况、皮肤温度、色泽变化和感觉等。

2）全身：评估病人是否伴有头痛、头胀等其他症状；溶栓及抗凝治疗期间有无出血倾向：如皮下出血点，鼻、牙龈出血，穿刺点和伤口渗血，血尿或黑便等。

3）辅助检查：通过超声多普勒检查、静脉造影或放射性核素检查了解深静脉血栓形成的部位、范围和形态等；尿和粪便常规检查有无发现血尿或粪便隐血阳性等。

1．疼痛缓解

（1）观察和记录：密切观察病人患肢疼痛的部位、程度、动脉搏动、皮肤的温度、色泽和感觉、每日测量、比较并记录患肢不同平面的周径。

（2）抬高患肢：患肢宜高于心脏平面20~30cm，可促进静脉回流并降低静脉压，减低疼痛与水肿。

（3）有效止痛：疼痛剧烈或术后切口疼痛的病人，可遵医嘱给予有效止痛措施，如口服镇痛药物、间断肌肉注射哌替啶或术后应用镇痛泵等。

2．加强基础护理和生活护理，满足卧床病人生理需求。

1、预防出血

（1）观察抗凝状况：根据抗凝药物的作用时间观察抗凝状况。

①肝素：静脉注射10分钟后即产生抗凝作用，但作用时间短，一般维持3~6小时。维持凝血时间超过正常值（试管法，4~12分钟）约2倍为宜。若测得凝血时间为20~25分钟，应请示医师调整用药剂量。

②香豆素类药物：一般在用药后20~48小时才开始起效。半衰期长，有药物累积作用，停药后4~10天药物作用才完全消失。用药期间应每日测定凝血酶原时间，测定结果应控制在正常值的20%~30%。

（2）观察出血倾向：应用抗凝药物最严重的并发症是出血。因此，在抗凝治疗时要严格观察有无全身性出血倾向和切口渗血情况。每次用药后都应在专用记录单上记录时间、药名、剂量、给药途径和凝血时间、凝血酶原时间的检查化验结果，并签名。

（3）紧急处理出血：若因肝素、香豆素类药物用量过多引起凝血时间延长或出血，应及时报告医师并协助处理，包括立即停用抗凝药、遵医嘱给予硫酸鱼精蛋白作为拮抗剂或静脉注射维生素K1，必要是给予输新鲜血。

2、预防栓塞

（1）卧床休息：急性期病人绝对卧床休息10~14天，床上活动时避免动作幅度过大；禁止按摩患肢，以防血栓脱落和导致其他部位栓塞。

（2）肺动脉栓塞：若病人出现胸痛、呼吸困难、血压下降等异常情况，提示可能发生肺动脉栓塞，应立即嘱病人平卧、避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，并报告医师，配合抢救。

4．其他

（1）饮食：进食低脂、富含纤维素的食物，以保持大便通畅，、尽量避免因排便困难引起腹内压增高而影响下肢静脉回流。

（2）术后抬高患肢30°，鼓励病人尽早活动，以免再次血栓形成。恢复期病人逐渐增加活动量，如增加行走距离和锻炼下肢肌，以促进下肢深静脉再通和侧肢循环的建立。

1、戒烟告诫病人要绝对禁烟，防止烟草中尼古丁刺激引起血管收缩。

2、饮食进食低脂、高纤维的饮食；保持大便通畅。

3、适当运动，促进静脉回流血流缓慢是引发深静脉血栓形成的重要因素，应鼓励病人加强日常锻炼，促进静脉回流，预防静脉血栓形成。对于长期卧床和制动的病人应同时指导其家属，加强病人床上运动，如：定时翻身，协助病人做四肢的主动或被动锻炼。避免在膝下垫软枕、过度屈膝、用过紧的腰带和紧身衣物而影响静脉回流。

4、保护静脉静脉壁损伤也是引发深静脉血栓形成的因素，长期静脉输液者，应尽量保护静脉，避免在同一部位反复穿刺。

5、及时就诊若突然出现下肢剧烈胀痛、浅静脉曲张伴有发热等，应警惕下肢深静脉血栓形成的可能，及时就诊。

甲状腺围手术期护理

（3）健康史和相关因素：了解发病的过程及治疗经过，是否有家族史；了解既往史，如有无其他自身免疫性疾病；有无手术史等。

（4）身体状况：了解甲状腺肿块的大小、形态、质地、活动度；扪诊有无振颤感；听诊是否可闻及杂音。了解病人有无交感神经功能亢进的表现及其程度，是否出现眼球突出；是否出现心血管功能改变的表现；基础代谢率是否增高。相关的辅助检查结果是否正常。

（3）心理和社会支持状况：病人的情绪是否稳定；病人是否了解甲状腺疾病相关知识，医院环境，是否接受手术治疗，能否掌握康复知识；了解家庭经济承受能力。

（4）辅助检查：

1、基础代谢率测定：可根据脉压和脉率计算，或用基础代谢率测定器测定。前者较简便，后者较可靠。常用公式：基础代谢率（%）=（脉压+脉率）-。测定基础代谢率应在清晨空腹、完全安静时进行。正常值为±10%，轻度甲亢为+20%~30%，中度甲亢为+30%~60%，重度甲亢为+60%以上。

2、甲状腺摄I率测定：正常甲状腺24小时内摄取的I量为人体总量的30%~40%。若2小时内甲状腺摄取I量超过人体总量的25%，或24小时内超过50%，且吸I高峰提前出现，均可诊断甲亢。

3、血清中T3和T4含量测定：甲亢时血清T3可高于正常4倍左右，而T4仅为正常的2.5倍，故T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性。

按外科一般术前常规护理。

甲状腺功能亢进患者术前准备。

口服复方碘溶液，从5滴开始，每日增加1滴至15滴，3次/d，或者10滴3次/d，连续服两周。

口服普萘洛尔（心得安）10-20mg，每日3次，脉搏小于60次/min者，停服一次。

测定基础代谢率，控制在正常范围。

保护突眼，白天用墨镜，睡眠时涂眼药膏。

高热量、高维生素饮食。

术前用药禁用阿托品。

让患者了解术中体位，并指导患者作颈部固定身体活动的练习，以适应术后的需要。

准备气管切开包、小沙袋、无菌手套、氧气、吸引器。

按外科一般术后护理常规。

颈丛麻醉或全麻清醒后半卧位。

严密观察血压、脉搏、呼吸、体温的变化，观察有无声音嘶哑、呛咳、呼吸困难等症状。

颈两侧置沙袋。

手术当日禁食，术后第2天流抽，第一次白开水，防止呛咳吸入肺。

甲亢术后继续服用复方碘溶液7天，服15滴者每日减少1滴直至停止。

观察甲状腺次全或全切除术要长期服用甲状腺素片，观察有无甲状腺危象征兆。

观察有无手足抽搐，面部、口唇周围和手心足底肌肉强直性抽搐和麻木，应给予补充10%葡萄糖酸钙或氯化钙10-20ml，轻者口服钙剂，并在饮食上控制含磷较高的食物，如牛奶、蛋黄、鱼等。

1）呼吸困难和窒息

观察病人呼吸情况，有无烦躁，发绀，甚至窒息；颈部有无肿胀，切口渗出鲜血等，若出现上述情况，应立即通知医生行床旁抢救。

2）喉返神经损伤

注意病人的发音情况，是否有嘶哑，失音，呼吸困难窒息等，如有异常立即通知医生，配合抢救。

3）喉上神经损伤

观察病人进食时特别是饮水时是否发生误咽，呛咳。一般经理疗后自行恢复。

4）甲状旁腺损伤

多于术后1－3天出现手足抽搐，嘱病人限制肉类，乳品和蛋类等食品。

5）甲状腺危象

密切观察病人生命体征，神志情况，是否出现烦躁，大汗，甚至昏迷，是否呕吐腹泻，一旦发生及时处理。

1.加强自控，防止情绪过激。

2.注意保暖，预防上呼吸道感染；吸烟病人术前2周戒烟，预防术后肺部并发症。

3.指导病人练习手术时的头，颈部过伸体位。

4.术后早期进流质饮食，不可过热，以防颈部血管扩张，加重伤口渗血；进流质时出现呛咳，应坐起进食或进半流质、半固体饮食。

5.术后48小时内，病人练习颈部活动，防止切口黏连及瘢痕收缩。

6.根据医嘱服用术后用药，并定期门诊随访。

甲状腺术后应急预案

是手术后危急的并发症，多发生在术后48小时以内。

1、立即检查伤口，查找原因。

2、血肿压迫立即剪开缝线，敞开伤口，除去血肿，结扎止血。

3、喉头水肿者遵医嘱给予大剂量激素，无好转者行环甲膜穿刺。

4、双侧喉返神经损伤多需行气管切开。

5、喉及膈肌痉挛时，遵医嘱给予10%葡糖糖酸钙或氯化钙。

6、有痰液阻塞应有效吸痰。

7、保持呼吸道通畅，吸氧。

8、需手术者应做好术前准备

检查伤口去除缝线，敞开伤口遵医嘱进行抢救治疗保持呼吸道通畅做好术前准备记录

1、住院患者因急性感染、精神创伤、高热、妊娠、甲状腺手术等而发生病情变化后，护理人员要根据患者具体情况进行抢救处理。当患者体温升高至39C时，应立即通知医生并即刻给予物理降温，药物降温、密切观察其变化，每15-30分钟测T、P、R、BP一次，病情稳定后可改为1-2h一次，必要时心电监护。2、其他医护人员应迅速应备好各种急救药品，如丙硫氧嘧啶，复方碘溶液，呼吸急促时给予氧气吸入。3、患者出现体重变化，如体重锐减、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻等应警惕虚脱，休克、嗜睡、谵妄和昏迷时应及时备好液体，准备抗休克治疗。4、病情好转，神志清楚、生命体征逐渐平稳后，护理人员应给患者做好：1）清洁口腔，整理床单，更换脏床单及衣服，避免受凉。2）安慰患者和家属，给患者提供心理服务。3）按医疗事故处理条例规定，在抢救结束后6h内据实、准确地记录抢救过程。5、待患者病情安全平稳后，向患者详细了解诱发因素，制定有效的预防措施，尽可能地防止以后再发生类似的问题。

立即通知医生监测生命体征准备急救药品和物品保持呼吸道通畅、吸氧保暖观察、记录

丹毒病人的护理

丹毒：皮肤淋巴管网的急性炎症感染，好发部位是下肢与面部

致病菌为异性溶血性链球菌。病人常有皮肤或粘膜的某种病损。如皮肤损伤，足廯，口腔溃疡，鼻窦炎等。发病后淋巴管分布区域的皮肤出现炎症反应，引流区淋巴结也常累及，病变蔓延很快，全身反应较剧烈，但很少有组织坏死或化脓。治愈后容易复发

起病急，开始即可有畏寒，发热，头痛，全身发热等。表现为片状皮肤红疹，微隆起，色鲜红，中间稍淡，境界较清楚。局部有烧灼样疼痛，有的可起水泡，附近淋巴结常肿大，有触痛，但皮肤及淋巴结少见化脓破溃。下肢丹毒反复发作导致淋巴水肿，在含高蛋白淋巴刺激下局部皮肤粗糙，下肢肿胀，甚至发展成象皮肿

注意皮肤清洁，及时处理小创口，局部可以用50%溶液湿热敷。全身可应用抗菌药物，如青霉素静脉注射等。局部及全身症状消失后，继续用药3-5天，以防复发。在接触丹毒病人或换药后，应当洗手消毒，以防医源传染，与丹毒相关的足廯，溃疡，鼻窦炎等应积极治疗以防复发

疼痛与感染有关

1．做好床边隔离防止接触性传染

2．观察局部及全身症状及时应用抗生素，加强营养，提高抵抗力

3．注意卧床休息抬高患肢

阑尾切除术护理

（5）健康史和相关因素：病人的年龄，是否为新生儿、小儿或老年人；成年女性病人有无停经史、月经过期、妊娠等。腹痛的部位和特点，腹痛的性质，有无消化性溃疡、慢性结肠炎和克罗恩病病史。

（6）身体状况

1）局部：腹部压痛的部位，麦氏点有无固定压痛，有无腹膜刺激征，如腹肌紧张，压痛、反跳痛等。

2）全身：有无乏力、寒战、发热、恶心、呕吐等症状；有无便秘或排便次数增多、腹泻、里急后重等。

3）辅助检查：血常规检查白细胞计数和中性粒细胞比例是否升高；腹部X线平片是否提示盲肠扩张，钡剂灌肠是否显示阑尾；B超检查是否提示阑尾肿大或脓肿形成。

（3）心理和社会支持状况：病人及家属对急性腹痛及阑尾炎的认知、心理承受程度及对手术的认知；妊娠期病人及其家属对胎儿风险的认知、心理承受能力及应对方式。

按外科手术前一般常规护理。

观察腹部症状与体征，防止阑尾穿孔并发腹膜炎。

术前6h禁食禁水，禁服泻药和灌肠。

按外科手术后一般常规护理。

按麻醉后常规护理。

观察切口有无渗血渗液，敷料外观潮湿者及时换药。

饮食，手术当日禁食，第2d食流质，禁胀气食物。

鼓励早期下床活动，防止肠粘连。

鼓励老年患者可咳嗽，防止坠积性肺炎。

1、出血

2、感染

3、腹腔脓肿：预防：采取适当的体位：保持引流管的通畅；控制感染；加强观察；及时处理腹腔脓肿。

慢性阑尾炎手术后更应加强活动，防止肠粘连。

术后近期内避免重体力劳动，特别是增加腹压的活动，防止形成切口疝。

阑尾切除术后应急预案

发生出血→安抚患者及家属，做好心理护理→立即通知医生→嘱患者卧床休息，勿起床活动，避免增加出血量→遵医嘱予以使用止血药物，如出血量大立即送手术室清创止血→配合医生做好相应的急救处理，同时观察切口的敷料渗出情况→做好相关的记录

一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高等，可考虑使用抗生素治疗，应首选广谱、高效及敏感的抗生素，而且要有足够的剂量；在应用抗生素的同时，应给予全身支持疗法，当发现切口有脓性液体，应根据手术的具体情况，采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性物排除。

发生感染→采取适当的卧位，如半卧位→保持引流管通畅→控制感染，合理使用抗生素→注意观察患者的体温及腹部体征变化→做好相关的记录

肛瘘病人的护理

皮肤准备剔除会阴部阴征收包括肛周阴毛。

1：高锰酸钾溶液坐浴，术前3d，第日2次。

术前1d控制进食，中午进半流质或软食，晚上进流质。

术前1d晚，手术晨行清洁灌肠1次。

肛管手术者前3d服新霉素片抑制肠内细菌，减少术后感染。术前根据医嘱服用缓泻剂。

1．保持大便通畅

（1）饮食：注意清淡，忌辛辣食物，多进新鲜果蔬；多饮水。

（2）养成良好排便习惯：术后病人因惧怕疼痛，常拒绝排便，应向其解释术后排便的意义，在有便意时应及时排便；可口服缓泻剂，必要时应用止痛剂以缓解疼痛。

2．加强肛周皮肤护理

（1）保持肛周皮皮肤清洁干燥：嘱病人局部皮肤瘙痒时不可用指甲抓，避免皮肤损伤和感染。

（2）温水坐浴：手术后第二天开始，每日早晚及便后用1:高锰酸钾溶液坐浴，浴后擦干局部，涂以抗生素软膏。

（3）挂线后护理：嘱病人没5~7天至门诊收紧药线，直到药线脱落。脱线后局部可涂生肌散或抗生素软膏，以促进伤口愈合。

3．术后并发症的预防和护理定期行直肠指诊，以及时观察伤口愈合情况。为防止肛门狭窄，术后5~10日内可用示指扩肛，每日一次。肛门括约肌松弛者，术后3日起指导病人进行提肛运动。

调节饮食，保持大便通畅。

便后坚持用1：高锰酸钾温水坐浴，配制浓度以杨梅红色为准。

发现局部有出血，便血，红肿，疼痛等及时就医。

养成定时大便的良好习惯。

肛瘘病人的术后应急预案

肛瘘手术一般创面较大，伤口较深，该局部血管丰富，因而血管损伤较多，经常可发生术后出血。为此，在手术中一定要结扎明显的出血点，对深部不易结扎的血管，要电灼止血，查无出血后，以纱布填充，加压包扎止血。而对仍有出血者，应打开创面，重新止血。

发生出血→立即扶患者卧床休息，同时测量血压脉搏→做好家属及患者的安抚工作，并通知医生→准备好急救器械药品（肛门镜明胶海绵等）→建立静脉通道，备血，使用止血药，及时补液→观察出血的色质量，监测生命体征→如出血仍未控制，立即送手术室手术止血，必要时输血→做好相关的记录

肛瘘术后较少发生尿潴留，若发生尿潴留，应采用热敷、针灸等手段进行治疗，对经各种治疗仍未排尿者，则采用导尿的方法。

发生尿储留→指导患者热敷、按摩腹部或者听流水声→减慢补液速度、减少补液量→遵医嘱予以新斯的明双侧足三里穴位注射→如上述方法都无效时，通知医生后遵医嘱予以导尿，减轻腹胀→做好相关的记录

痔疮的护理

1．人在站立或坐位时，肝门和直肠位于下部，由于重力和脏器的压迫，影响血液回流，静脉容易扩张曲直，所以经常站立或坐位的人容易患痔疮

2．运动不足，肠蠕动减少，粪便下行迟缓，也会形成习惯性便秘

3．肛门部受冷，受热，便秘，腹泻，过量饮酒和多吃辛辣食物，可刺激肛门和直肠。

4．因肝硬变，肝充血和心功能代偿不全等和腹腔内肿瘤，前列腺肥大等疾病都可使腹腔内压增加而形成痔疮，也包括妊娠

5．生活习惯问题，比如饮食过饱，常吃精细食品或憋便，蹲厕过久

1．术前嘱患者多饮水，进食少渣食品

2．戒酒，戒烟：吸烟及饮酒，容易导致咳嗽，引起胃肠道以及肛门部充血，容易导致术后并发症或加重肛门疼痛

3．肠道准备：术前一日晚8点后禁食，术前要求排空粪便。有时要求采取灌肠或服用药物等方法，清除直肠腔内的粪便

4．手术前晚上洗澡，尤其注意清洗脐部，修剪指甲，手术日晨予以备皮

5．进手术室前，请把身上所有的饰品取下，如手表，眼镜，假发，活动假牙，耳环，戒指，项链，手表，手镯，手机等，请家属保管好，更换干净病服，不穿着内衣裤，衣服反穿

1．卧位：硬膜外麻醉术后平卧6-8h后半卧位或侧卧位，以减轻腹部张力，减少疼痛，腰麻术后平卧6h，以避免头痛

2．活动：尽量避免久坐，久站，久蹲，可随时进行提肛和缩肛训练

3．饮食：术后2-3天津流质，然后改为无渣或少渣饮食，避免刺激性的食物

4．排便：术后不必限制排便，避免观察，保持肛门切口处的清洁

5．观察：术后每次大便都会少量出血，一般7天左右，3-5天属痔核脱落的时候，大便都有少量出血，10-20滴属正常，如出血较多应与医生联系

1．勿食辛辣刺激性食物，多食水果蔬菜等粗纤维食物，保持大便通畅

2．保持肛门口清洁干燥

3．适当休息，特别是伤口尚未愈合火刚愈合的患者，应适当休息，减少对伤口部位的摩擦刺激，以利于创面的恢复

痔疮患者术后应急预案

立即监测生命体征变化,渗血可以用副肾素盐水纱布压迫后再加压包扎，如为结扎线滑脱应在手术室行紧急缝合结扎止血。全身治疗则应补液输血扩充血容量，维持水电解质平衡，补液宜早期，快速足量，以平衡体液为主，并予以抗感染止血对症处理和中药清热凉血，健脾摄血，调补气血治疗。

压迫止血→告知医生→寻找出血点出血原因→配合积极抢救→遵医嘱给药→做好患者及家属安抚→护理记录

局部感染，缝线周围炎症及针脚脓肿者应拆除相应缝线，并给予有效的抗生素和局部理疗。

监测生命体征→告知医生→遵医嘱给药→做好患者及家属安抚→护理记录

高血压

1、需固定条件下测血压，测量前需静坐或静卧30分钟。

2、当收缩压大于26Kpa，应及时与医生联系处理。

3、如发现血压急剧升高，同时出现头痛、呕吐等，应考虑高血压危象可能，让其卧床、吸氧、快速降压、脱水等，如有抽搐、躁动，则应注意安全。

1、用药护理：控制和治疗高血压的药物治疗是一个长期的过程，很多病人需要终身服药。其目的不仅是使血压下降至正常水平，更重要是保护靶器官，减低对其的损害。

2、不同情况的患者，所需要降压的目标值也不尽相同，老年患者收缩压应小于mmHg；糖尿病、肾病患者血压应控制在/80mmHg一下。

3、对于初期发病患者，应嘱其适量活动，注意劳逸结合。如患者出现心悸、肾功能不全、剧烈头痛、谵妄、视力障碍时，应嘱其卧床休息。

4、根据病情遵医嘱每日测量血压2—3次，必要时测坐、卧位血压进行比较，或双上肢、四肢血压进行比较。

5、细致观察病情变化，如有明显血压增高，并伴有恶心、呕吐、视物模糊、抽搐、昏迷等神经症状，或呼吸困难、咳嗽、尿频、尿少、排尿困难者，均为高血压急症表现，应立即进行抢救。

1、非药物治疗包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压及其他心血管疾病的发病危险。

2、提倡减轻体重、避免吸烟、减少酒精摄入、控制钠盐摄入（每人每天不超过5g）、减少膳食脂肪，注意补充钾、钙含量丰富的饮食，多吃蔬菜和水果。

3、心理护理：长期精神压力和心情抑郁时引起高血压和其他一些慢性疾病的重要原因之一，高血压患者的这种精神状态常使他们较少采用健康的生活方式，从而降低对高血压治疗的依从性。应减轻精神压力和改变心态，要正确对待自己、他人和社会，积极参加社会活动。

1、讲解高血压的知识，合理安排生活，注意劳逸结合，定期测量血压。

2、说明坚持长期规则服药和保健护理的重要性，保持血压接近正常，防止对器官的损害。

3、提高社会适应力，维持心理平衡，避免各种不良刺激的影响。

4、注意饮食控制和调节，减少钠盐、动物脂肪，忌烟、酒。

5、保持大便通畅，必要时服用缓泻剂。

6、适当参与活动。

7、定期随访，如血压持续升高、头痛、头晕等，及时就医。

1、高血压危象

2、高血压脑病

3、脑血管病

4、心力衰竭

5、慢性肾衰竭

高血压患者应急预案

一、应急预案

严密观察患者的血压变化，视力、尿量等情况，询问既往血压史和服药史。

二、应急处理

病情轻者：

1.血压偏高者舌下含服硝苯地平10mg。

2.血压偏高伴有心律快者口服酒石酸美托洛尔25-50mg。

发现患者血压升高建立静脉通路遵医嘱用药排除应激或其他因素观察用药后反应做好记录安慰患者

一、应急预案

凡高血压者血压急剧升高伴有剧烈头痛、意识和神志改变者均应提高警惕，通知医生处理。

二、应急处理

1.静脉给药：乌拉地尔，硝普钠，酚妥拉明。。

2.有颅内压增高者可配合配合20%甘露醇ml静脉快速滴注。

3.有抽搐、癫痫者可西地兰0.4mg静脉推注。

4.在治疗过程中应避免血压下降过度而使脑、心、肾的血液发生灌注障碍，恢复期可改为口服药。

5.症状控制后，有肾功能衰竭者可行透析治疗。

发现异常通知医生遵医嘱给药观察用药后反应观察生命体征透析

一、应急预案

1.观察患者有无出现单侧身体麻木，语言笨拙，视力障碍或复视。

2.观察患者有无出现一侧肢体无力，头晕，呕吐，吞咽障碍，饮水呛咳。

3.观察患者有无出现失去平衡或协调能力，共济失调。

二、应急处理

1.准备好氧气，吸痰器，心电监护仪并通知医生。

2.建立静脉通路，抽静脉血送检，心电图检查。

3.严密观察患者瞳孔、意识、呼吸、心率、血压、血氧饱和度指标的变化。

4.观察患者有无颅内出血，积极配合治疗原发疾病。

患者出现肢体麻木等症状立即通知医生建立静脉通路严密观察生命体征及伴随症状记录安慰解释

糖尿病护理

严密观察病情的轻重以及有无并发症。

有无泌尿道、皮肤、肺部等感染，女性有无外阴皮肤瘙痒。

有无食欲减退、恶心、呕吐、嗜睡、呼吸加快、加深，呼气程烂苹果气味及脱水等酮症酸中毒的表现。

有无低血糖。

有无四肢麻木等周围神经炎表现。

辅助检查尿糖定性、空腹血糖检查及口服葡萄糖耐量试验（GOTT）测定均要准确符合操作规范。

饮食护理

让患者明确饮食控制的重要性，从而自觉遵守饮食规范。

应严格定时进食，对使用胰岛素治疗的患者尤应注意。

检查每次进餐情况，如有剩余，必须计算实际进食量，供医师做治疗中参考。

控制总热量，当患者出现饥饿感时可增加蔬菜及豆制品等副食。

有计划的更换食品，以免患者感到进食单调乏味。

应用胰岛素的护理

胰岛素的保存：中效及长效胰岛素比普通胰岛素稳定。同样在5摄氏度情况下，前两者为3年而后者为3个月，使用期间宜保存在室温20摄氏度以下。

应用时注意胰岛素的换算。

剂量必须准确，抽吸时避免振荡。

两种胰岛素合用时，先抽吸正规胰岛素后抽吸鱼精蛋白胰岛素。

胰岛素注射部位选择与安排，胰岛素常用于皮下注射，宜选用皮肤疏松部位，有计划按顺序轮换注射。每次要改变部位，以防注射部位组织硬化，脂肪萎缩影响胰岛素的吸收，注射部位消毒应严密以防感染。

低血糖反应：表现为疲乏，强烈饥饿感，甚至死亡，一旦发生低血糖反应，立即抽血检查血糖外，可口服糖水或静注50%葡萄糖40ml，待患者清醒后再让其进食，以防止再昏迷。

生活有规律，身体情况许可，可进行适当的运动，以促进碳水化合物的利用，减少有的是的需要量。

注意个人卫生，预防感染，糖尿病常因脱水和抵抗力下降，皮肤容易干燥发痒，也易合并皮肤感染，应定时给予搽身或沐浴，以保持皮肤清洁。此外，应避免袜紧、鞋硬，引起血管闭塞而发生坏疽或皮肤破损而致感染。

按时测量体重以做计算饮食和观察疗效的参考。

必要时记录出如水量。

每日分3~4段留尿糖定性，必要时测24h尿糖定量。

帮助患者（或家属）掌握有关糖尿病治疗的知识，树立战胜疾病的信心。

帮助患者学会尿糖定性试验，包括试剂法和试纸法有关事项。

掌握饮食治疗的具体措施，按规定热量进食，定时进食，避免偏食、过食和绝食，采用清淡食品，使菜谱多样化，多食蔬菜。

应用降糖药物时，指导患者观察药物疗效、副作用及掌握其处理方法。

帮助患者及其家属学会胰岛素注射技术，掌握用药方案，观察常见反应。

预防和识别低血糖反应和酮症酸中毒的方法及低血糖反应的处理。

注意皮肤清洁尤其要对足部、口腔、阴部的清洁，预防感染，有炎症、痈和创伤时要及时治疗。

避免精神创伤及过度劳累。

定期门诊复查，平时外出时注意随带糖尿病治疗情况卡。

糖尿病患者应急预案

1.怀疑有低血糖时,应该立即监测血糖,立即食用快速升高血糖的食品

2.无意识障碍(进食口服葡萄糖20-30g,口服蔗糖)

3.有意识障碍(静推50%葡萄糖30-50ml)

4.→每15-20min监测一次血糖水平,确定低血糖恢复情况

5.→恢复(了解发生原因,加强健康教育,避免再次发生)

6.未恢复(静滴5%或10%葡萄糖注射液,必要时加用糖类皮质激素)

发现→监测血糖、告知医生→应用升糖药物→随时复测,观察患者生命体征→未恢复,根据医嘱配合医生抢救→安抚患者及家属、做好宣教→护理记录

尽快补液以恢复血容量，纠正失水状态；降低血糖；纠正电解质紊乱和酸碱失调；积极寻找和消除诱因；严密观察病情变化，防治并发症，降低病死率。

积极补充液体→胰岛素应用→见尿补钾→镁制剂的补充(电解质)→热量的补充(葡萄糖)→必要时适当补碱性药物(碳酸氢钠)→及时处理诱因→对症处理

呼吸衰竭护理

密切观察神志、血压、呼吸、脉搏、体温、尿量和皮肤色泽等，观察各种药物作用及副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。

密切观察动脉血气分析和各项化验指数变化。

保持呼吸道通畅

鼓励咳嗽、咳痰，更换体位，多饮水。

危重病人每2~3H翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道者，应加强湿化吸痰。

神志清者可每日2~3次雾化吸入，每次10~20分钟。

根据血气分析和临床情况合理用氧。

危重者或机械通气者应做好特护记录。

重危病人要保持床单平整、干燥、预防褥疮。

使用鼻罩或口鼻罩加压辅助通气者，作好该护理。

病情危重建立人工气道应按人工气道护理要求。

建立人工气道接呼吸机时按呼吸机护理要求。

饮食护理，鼓励多进高蛋白、高维生素食物。

保持病室整齐、通风，每日2次。

正确留取各种标本。

严格控制陪客和家属探视。

鼓励其做缩唇腹式呼吸以改善通气。

鼓励适当家务活动，尽可能下床活动。

预防上呼吸道感染，保暖。

忌烟，如有感冒尽量就医，控制感染加重。

呼吸衰竭患者应急预案

一、应急预案

1.密切观察患者呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和深度。

2.密切观察患者意识及生命体征情况，有无发绀、球结膜充血、水肿等临床症状。

二、应急处理

1.给予取半卧位或坐位。

2.给予氧疗治疗：鼻导管吸氧、面罩、呼吸机给氧，必要时建立人工气道。

1)吸入氧浓度与氧流量的关系：吸入氧浓度（%）=21＋氧流量（L/min）。

2)若呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢、尿量增多、神志清醒及皮肤转暖，提示氧疗有效。

3)药物治疗：解除支气管痉挛和祛痰药物，如沙丁胺醇、硫酸特布他林、沐舒坦等。必要时可用肾上腺皮质激素静脉滴注。

4)服药过程中若出现恶心、面色潮红、烦躁、肌肉抽搐、心率失常等要及时报告医生。

取合适卧位保持呼吸道通畅吸氧观察病情及生命体征遵医嘱药物治疗

观察用药后反应记录

一、应急预案

观察患者有无失眠、烦躁、躁动、夜间失眠而白天嗜睡现象。

二、应急处理

1.保持低流量吸氧，呼吸道通畅。

2.注意患者安全应加床栏，防止坠床。

3.做好抢救准备

4.合理给予患者营养支持，早期置胃管。

发生肺脑保持呼吸通畅，吸氧防跌倒坠床配合抢救严密观察生命体征记录

急性心力衰竭

1、是否具备引发心衰的原发病及诱因。

2、有无严重呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咳大量粉红色泡沫状痰。

3、查体双肺满布湿罗音和哮鸣音、心尖部奔马律。

4、有无心源性休克的表现。

1、一般治疗：

1）改善生活方式，降低新的心肌损害的危险性。

2）去除或缓解基本病因。

3）去除诱发因素。

2、药物治疗：

1）标准的药物治疗：包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、?—受体阻滞剂、洋地黄类等。

2）其他药物：血管扩张剂、非洋地黄类正性肌力药、醛固酮拮抗剂等。

3、心室再同步化治疗（CRT）。

1、体位：取坐位或半卧位休息，两腿下垂，同时加床档防止病人坠床。

2、给氧：高流量5L/min，湿化瓶内加入50%乙醇，降低肺泡内泡沫表面张力，改善通气功能。

3、吗啡：3—5mg静脉注射，可每15min重复一次。

4、快速利尿：速尿20—40mg静脉注射，减少血容量，扩张静脉，缓解肺水肿。

5、血管扩张剂：硝酸甘油、硝普钠。

6、速效洋地黄制剂：一般选用毛花苷C或毒毛花苷K。应先利尿、后强心。

7、支气管解痉剂：氨茶碱0.25g加入40ml葡萄糖液中缓慢静脉注射，20分钟注射完。

8、观察病情：1）严密观察生命体征变化，如心律、心率、血压、意识等情况。

2）注意病人的呼吸频率、节律、深度，呼吸困难的程度及改善情况。

3）观察咳嗽、咳痰情况，痰的色、量，肺内啰音变化。

9、在紧急对症处理的同时，应积极配合医生对病因和诱因进行治疗。

10、心理护理。

向病人及家属讲解急性心衰的病因及诱因，指导其避免诱发因素，坚持治疗，定期复诊。

1、呼吸道感染

2、血栓形成和栓塞

3、心源性肝硬化

4、电解质紊乱

急性心力衰竭患者应急预案

一、应急预案

密切观察患者血检报告

二、应急处理

由于心力衰竭时肺部淤血，继发支气管炎和肺炎，必要时给予抗菌素治疗。

、

端坐位吸氧保暖强心剂利尿剂使用扩血管药物使用镇静观察用药后反应记录安慰解释

一、应急预防

密切观察患者有无心脏部位、肩部、背部有疼痛感、憋气、胸闷以及头晕、恶心、出冷汗等表现。

二、应急处理

1、药物治疗：尿激酶或链激酶进行溶栓。

发现栓塞立即卧床休息、制动严密观察生命体征及伴随症状遵医嘱用药记录安慰解释

慢性心力衰竭

1、观察呼吸困难、发绀有无减轻，体位是否适宜

2、观察水肿的部位、程度有无变化

3、观察输液的量及速度是否适宜

4、观察每日的出入量情况

5、观察卧床时间长、水肿严重、营养不良的病人应注意皮肤情况，保持床单位清洁、干燥、无渣，并定期变化体位

1、使用利尿剂的护理：每日体温变化是最可靠的监测利尿效果和调整利尿剂剂量的指标。每日应在晨起排空膀胱后立即测量体重，以保准确。准确记录出入量，观察水肿消退情况，以判断利尿效果。应用噻嗪类利尿剂注意有无电解质紊乱、高尿酸血症和高血糖。应用袢利尿应注意电解质紊乱、消化道症状、听力障碍等。应用保钾利尿剂应注意胃肠道反应、嗜睡、乏力、皮疹等，监测血钾浓度，高血钾者禁用。

2、使用β受体阻滞剂的护理：严密监测心率、心律，注意有无心率减慢、房室传导阻滞。注意水钠潴留情况，通知医生及时增用利尿剂啊，防止心衰加重。防止首剂低血压。静脉推注时必须在心电、血压监护下进行，推药后密切观察生命体征。观察有无低血糖、高血脂及支气管痉挛情况发生。

3、使用血管紧张素转化酶抑制剂的护理：ACEI可以引起刺激性干咳、低血压、高血脂、肾功能减退及血管性血肿。血管性水肿较为罕见，但可以出现声带水肿，甚至喉头水肿，危险性较大，应予注意，多见于首次用药或治疗最初24小时内，应注意观察，发现不良反应，及时通知医师对症处理。

4、使用洋地黄制剂的护理：

1）洋地黄用量个体差异很大，老年人、心肌缺血缺氧，如冠心病、重度心力衰竭、低钾低镁症、肾功能减退等情况对洋地黄较敏感，使用时应严密观察病人用药后反应。

2）注意不能与奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、钙剂、胺碘酮等药物合用，以免增加药物毒性。

3）必要时监测血清地高辛浓度。

4）严格按医嘱给药，教会病人服地高辛时应自测脉搏。当脉搏小于60次/分或节律不规则应暂停服药并告诉医师。用毛花苷C或毒毛花苷K时务必稀释后缓慢静脉注射，并同时监测心率、心律及心电图变化。

5）密切观察下列器官的洋地黄毒性反应：心脏、胃肠道反应、神经系统。

6）洋地黄中毒处理：停用洋地黄：补充钾盐，停用排钾利尿剂；纠正心律失常。

5、使用血管扩张剂的护理：严密观察血压、心率及药物副作用，如直立性低血压、头痛、干咳、皮疹等，出现晕厥、恶心、乏力时，立即平卧，取头低足高位，以促进静脉回流，增加脑部血流量；指导病人改变体位时动作要缓慢。应用硝普钠时注意严格掌握静脉滴速，严格监测血压变化，现配现用，每8小时更换一次，避光使用，防止久用致氰化物中毒，应严密观察肾功能变化。

6、使用非洋地黄类正性肌力药物的护理：长期应用非洋地黄类正性肌力药物可引起心率失常，应密切观察心率变化，发生异常应及时处理。如患者有持续体液潴留，出现低血压是心衰恶化的表现，一般应用多巴酚丁胺、米力农等正性肌力药，加强心肌收缩力，升高血压，一般短期应用3-5天。

1、休息：休息是减轻心脏负荷的重要方法，休息的方式和时间需根据心功能情况安排。体力休息原则如下：

（1）Ｉ级：不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但必须避免剧烈运动和重体力劳动。

（2）Ⅱ级：适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休息，可不影响轻体力工作和家务劳动。

（3）Ⅲ级：严格限制一般的体力活动，每天有充分的休息时间，但日常生活可以自理或在他人协助下自理。

（4）Ⅳ级：绝对卧床休息，取舒适卧位，生活由他人照顾，待病情好转后活动量逐渐增加。

2、饮食护理：低热量、低盐、高蛋白、高维生素、高纤维素清淡的食物。少食多餐，不宜过饱，否则会加重心脏负担，诱发心衰。根据病人情况限制每日的食入液体量；限盐及高钠食品，心功能Ｉ-Ⅱ级病人＜5g/d，心功能Ⅲ级病人2.5-3g/d，心功能Ⅳ级病人＜1g/d。在应用利尿剂的情况下，密切观察电解质变化，防止低氯、低钠血症。

3、排便护理：指导病人养成每日定时排便的习惯，排便时勿过度用力。长期卧床的病人定期变化体位，多做腹部顺时针按摩，必要时给予润肠药或缓泻剂。

4、吸氧：病情轻者要间断吸氧，病情重者采用持续吸氧，流量2-4L/min，注意观察病人呼吸频率、节律、深度的改变，随时评估呼吸困难的改善情况并及时记录。

5、心理护理：加强与病人的沟通，指导病人进行自我心理调整，减轻因长期疾病带来的焦虑，对病人积极配合治疗给予鼓励，增强战胜疾病的信心。

1、每日醒后、早餐前、同样衣着条件下自测体重。

2、报告一周内在无饮食变更时，体重增加超过3kg的情况。

3、保持低盐饮食，包括低钠食物，忌用含钠量高的食物。

4、严格按处方服用所有药物，了解其名称、剂量、不良反应和每一种药物作用。

5、报告用药过程中的任何不良反应与问题。

6、了解慢性心力衰竭的症状，及时报告呼吸困难、疲乏、踝部水肿、腹胀、多汗或常发生上呼吸道感染等情况。按康复计划参加经常性的运动训练和压力松弛技术训练。

7、为保存能量，应预先计划好一天的活动量。

8、康复运动指导：

1）运动康复疗法：病人处于病情稳定状态时应进行体力和休闲活动，这些活动以不引起症状为准，这样可以预防肌肉的颓废。

2）规律运动：可增加体力耐受性15-25%，改善心功能Ⅱ-Ⅲ级心力衰竭病人的症状，提高生活质量。

A.心功能Ｉ-Ⅱ级病人的康复运动：应先行步行运动法，逐渐过渡到其他量较大的运动，如医疗体操、骑自行车、登山、老年门球、太极拳、舞蹈、手臂运动器械等。

B.心功能Ⅲ级病人的康复运动：应先行床边坐立法，，每日2次，每次10-30min，逐渐增加活动量，直至步行、爬楼等肢体活动。

C.心功能Ⅳ级：每日被动运动肢体，定时协助患者翻身。

1、呼吸道感染

2、血栓形成和栓塞

3、心源性肝硬化

4、电解质紊乱

慢性心力衰竭患者的应急预案

一、应急预案

1.卧床休息，注意保暖，外出戴口罩，尽量不要去人多的地方。

2.增强自身抵抗力，有规律的户外活动，治疗原发性疾病。

3.观察患者血检报告，发现患者高热，畏寒，咳嗽，喷嚏频繁，感冒征象时及时通知医生。

二、应急处理

1.卧床休息，给予高热量、低盐及多维生素饮食，多饮水，保持空气流通。

2.如有发热、头痛、肌肉酸痛者可用解热镇痛药，鼻塞可用盐酸伪麻黄碱。咳嗽明显者可用镇咳剂。

3.抗菌药物治疗，可使用青霉素，第一代头孢菌素或喹诺酮类。

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卧床休息保暖营养摄入避免交叉感染遵医嘱用药观察用药后反应记录

安慰解释

三、应急预防

密切观察患者有无心脏部位、肩部、背部有疼痛感、憋气、胸闷以及头晕、恶心、出冷汗等表现。

四、应急处理

药物治疗：华法林抗凝治疗。

发现栓塞立即卧床休息、制动严密观察生命体征及伴随症状遵医嘱用药记录安慰解释