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1、版医保目录编制进入倒计时

年以后，我国的基本医疗保险药品目录已经6年未获更新，近年来陆续上市的大批高成本效益的创新药物被无情地挡在医保支付的门外，医保资金的使用效率逐年降低；十年铸剑的制药企业也因受到支付限制，难以从新上市药品中获取应有的市场回报。总的来看，09版医保目录已经无法适应当今的市场需求，医药界关于目录调整的呼声越来越高。

7月22日，在人社部召开的第二季度新闻发布会上，人社部新闻发言人李忠向市场吹风，医疗保险药品目录调整将是今年的重点工作，品种遴选的工作已于7月底开始启动。

9月30日，人社部发布了《年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案（征求意见稿）》，披露了新版医保目录调整工作的目标任务、基本原则、调整内容、组织机构、工作程序、评审方式等，确立了基本的工作方向。按照《征求意见稿》要求，年底前要完成医保药品目录调整工作。至此，新版医保目录的出台正式进入倒计时，孰进孰出，对未来三到五年的药品市场影响重大，有望在医药板块中掀起一波波澜壮阔的大行情。

2、医保目录的编制历史

我国自建国之初便已制定医保药品目录的雏形。年,政务院颁布了《中华人民共和国劳动保险条例》,逐步建立了机关事业单位实行公费医疗制度、企业实行劳保医疗制度的职工医疗保险制度。当时公费医疗的用药目录据称包含药物种。

年，国家有关部门制定了《公费医疗用药报销范围》,以控制公费医疗费用支出。

年，国务院发布了《关于建立城镇职工工本医疗保险制度的决定》，尝试在全国推行医保目录制度。

年，劳动和社会保障部等七部委联合制定了《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》，提出《医保目录》的纳入条件、范围、原则等。《医保目录》中西药和中成药在《国家基本药物》的基础上遴选,进行甲乙分类管理。《医保目录》原则上每2年调整一次,新药增补工作每年进行一次。,

年5月劳动和社会保障部正式颁布了《国家基本医疗保险药品目录》。

年9月劳动和社会保障部颁布了新版目录,在版的基础上做了大幅扩容，并引入“工伤保险”。

年11月，人力资源和社会保障部正式发布了年版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》。

我国目前正在施行的09年版医保药品目录共包含药品种，其中20个仅限工伤保险用药，4个仅限生育保险用药。医保药物分甲乙两类：甲类药物是临床必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的品种，甲类目录由国家统一制定，各地不得调整，基本医疗保险参保人员使用甲类目录的药品所发生的费用，可全额纳入医保基金给付范围，按基本医疗保险的规定支付；乙类药物是可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比甲类药品价格较高的药品，参保人员使用乙类药品发生的费用，先由职工自付一定比例后（比例由地方政府自行决定），再纳入基本医疗保险基金给付范围，按规定予以支付，各地社保局可视本地情况，对国家制定的乙类医保目录进行品种调入和调出，总量控制在15%以内。09版医保目录含甲类药物种，乙类种。

3、合理的医保药品目录利于医保基金的高效化运营

我国现行的基本医疗保障制度，以城镇职工医保、新农合、城镇居民医保为主体，城乡医疗救助为兜底，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充的全民基本医保制度框架。

其中，城镇职工和居民医保的主管部门为人社部，新农合的主管部门为卫计委，目前来看，医保基金多头管理的情况正在改善，全国城镇居民医保、新农合合并，也就是“两保合一”的工作已经进程过半：全国个地级行政区（不含4个直辖市和兵团）中，个已统一管理体制，其中个已全面实现制度整合。按照人社部要求，年将启动实施整合后的城乡居民基本医疗保险制度，所剩的窗口期已经不多。由于之前新农合个人缴费较少，可报销的药物品类较少，“两保合一”以后，两大保险实现一体化管理，医保药品目录的适用范围变广，因此在品类筛选上需要更加注重成本效益，更加精细化，以规避医保基金的“穿底”风险。

不考虑“两保合一”的预期，单纯从近年来医保基金的运营情况来看，也是不容乐观。基金收入增速逐年下降趋势明显，且大部分年份低于支出增速，年在强力的控费政策保驾护航下，才稍微得以改善，未来的基金运营依旧需要谨小慎微，量入为出。中期来看，医保支付制度的改革是解决问题的釜底抽薪之策，但尚需一定时日来落地和试点；短期看，医保药品目录的调整工作在保障居民用药需求的同时也要承担起控费的重任，合理的医保药品目录利于医保基金的高效化运营。

4、医保目录的制定原则

观之世界各国的医保目录制定原则，共性有如下几点：有专门的医保准入审评机构；（2）具有临床使用的安全性和疗效性；（3）具有药物经济学成本效益最优的特点；（4）通过合理的共付机制为基金设置安全线。

我国医保目录的制定思路与西方国家大致相同，差距在于目录调整的时效性和严谨的药物经济学支撑。美国、法国的新药从上市到进入报销目录的时间是6个月,日本是3个月,而德国、英国仅为1个月。这些国家通过严谨、科学的临床研究设计及监管部门阶段性的监督和指导,宽进严出的药物审批准则,将新药安全性、有效性的隐患尽可能地化解在药物上市之前;同时,广泛采用的药物经济学方法使药品的成本效果得到科学综合的评估,为新药快速进入报销目录提供了扎实的基础支撑。国外通过整合健康相关部门,使之能够通盘考虑卫生系统的供需双方、筹资水平和费用控制、投资与成本等各方面的情况,形成整体方案,更好地节约医疗资源和提高使用效率。

5、年医保目录调整工作方案解析（1）本次药品目录调整分为药品调入和药品调出。调整以国家食品药品监管总局注册数据为基础，不接受企业申报或推荐。

点评：

本次调整有进有出，但品种调出预计会影响多方面的利益，存在较大的阻力，我们认为本次调整的主旋律是品种扩容，调入为出，调出为辅，整体增加。

在医保控费的压力下，初步推断目前被明确定性为辅助用药的品种很难进入目录调入的备选名单，过渡依赖目录内大品种辅助用药的企业风险将显著增大。

另一方面，OTC品种也将面临较大压力，由于OTC没有处方限制，容易造成过度使用，降低OTC药物在目录中的比重有助于缓解医保基金的压力。不过，OTC药物是患者自我治疗的重要途径，是基本医疗的重要组成部分，因而目录中现有的个OTC药物调出的概率并不高，预计最终OTC品种不会减少，并可能略有增加。

（2）坚持中西药兼顾。充分体现西药和我国传统医药各自优势，根据各自的基本理论，建立完善有针对性的评价办法，西药和中成药（含民族药）数量增幅基本平衡。

点评：

中成药作为我国传统医学的精粹，理应在临床应用上给予足够的重视，本次目录调整明确提出中西药兼顾，预计不会对西药有明显的倾向性，临床认可度较高的中成药品种依旧有机会调入目录。

（3）调入药品重点考虑临床价值高的新药、地方乙类调整增加较多的药品以及重大疾病治疗用药、儿童用药、急抢救用药、职业病特殊用药等。对同类药品按照药物经济学原则进行比较，优先选择有充分证据证明其临床必需、安全有效、价格合理的品种。

点评：

由于医保目录更新较慢，新药上市后不能及时纳入医保支付范围，浪费了创新药企业极为宝贵的市场独占期，严重挫伤了企业在新药研发上的热情。本次目录调整预计会对近年上市的高临床价值的创新药物给予一定的倾斜。

地方乙类增补目录相比国家目录，具有更高的灵活性，能够根据各省情况进行适当调整，从一定程度上能反映出临床上对国家目录外药物的实际需求，并且增补省份越多，这种需求就越明显。此外，地方增补品种推入国家目录后，15%的增补额度会空缺出来，使该省可以增补新品种。因此，省里会与本省专家做充分沟通，帮助本省增补品种进入国家目录。因此，本次目录调整中，增补省份较多的药物有望调入国家目录。

此外，大病用药、儿童用药、急抢救用药及职业病特殊用药有望在目录调整中获得政策倾斜，应给与重点







































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