病例讨论他山之石，可以攻玉

病史

刘某，男性，24岁，江苏，职员。

主诉：肾移植术后4月，肌酐进行性上升3月。

现病史：

.2初发即确诊“尿毒症”，开始维持性血透（当地），.4.1于外院行“同种异体肾移植术”，术后三联抗排异方案：激素+米芙+FK，数日后肌酐即降至正常，最低97umol/L。

.4.22Scr开始进行性上升，尿量稳定，外院曾临床考虑为移植肾排异可能，分别予两次CTX0.2冲击，Scr继续升至umol/L，伴恶心呕吐，重新开始血透。.7.29为拟行肾活检，收入我科。

既往史：年因“左肾多发结石”医院行“钬激光碎石术”，术前术后肾功能均正常；既往体健，否认慢性病、家族性遗传病史。

查体

T:36.6℃P:83bpmR:20bpmBP:/85mmHg

移植肾区无肿胀、压痛，切口愈合良好，双下肢不肿。

余均（-）。

实验室检查

肾功能(-07-29)：肌酐：μmol/L↑，尿酸：0.mmol/L

尿常规(-07-30)：PH：7，潜血：(阴性)，蛋白：(微量)，红细胞计数：1.20/μL，白细胞计数：4.30/μL，管型计数：0/μL

尿微量白蛋白比肌酐(-07-30)：60.85mg/g↑

FK(-07-31)：5.41ng/mL（已加量至早2mg–晚3mg）

血常规、电解质、DIC、心肌酶谱、心肌标志物等均正常

辅助检查

胸片、心电图(-07-29)基本正常

移植肾B超(-07-29)描述：右下腹区见移植肾，大小为×40mm,实质回声增强，皮髓质分界不清，上极见23*17mm无回声区，边界清，CDFI与CPA示移植肾血流较稀疏，树状分支未见明显缺损。结论：移植肾内科肾病表现；肾囊肿；移植肾血流阻力指数略增高。

患者入院后继续予以血液透析，排除禁忌后，在入院次日7.30进行肾活检。

病理

小球：两条肾组织共11个肾小球，一个小球玻璃样变，其余小球部分节段可见轻度系膜细胞增生，系膜基质增多不明显，毛细血管壁未见明显增厚，管腔开放较好，未见袢坏死或新月体或微血栓或小球炎等

小管：多个肾小管上皮明显受损，小管上皮细胞内、小管内、间质内可见大量偏振光阳性的嗜碱性结晶物质沉积，间质部分晶体周围可见明显的炎细胞反应，部分可见多核巨细胞，部分区域形成明显肉芽肿

间质：偶见少量中性粒细胞，未见明显嗜酸性粒细胞

血管：管周毛细血管炎不明显，小动脉未见明显坏死或动脉内膜炎

免疫荧光：IgA(++)，IgG(-)，IgM(-)，C3(+)，Kappa(+)，Lambda(++)，团块状以系膜区沉积为主

病理诊断：1、肾移植术后2、大量草酸盐结晶，考虑高草酸尿症复发

追问病史

根据以上检查结果，我们对患者的既往史和家族史进行了进一步的了解：

年因“左肾多发结石”医院行“钬激光碎石术”，术前术后肾功能均正常，结石成份分析示“草酸钙”；年复查示左肾多发小结石；年确诊尿毒症时示“双肾多发结石，左肾为主，右肾盂积水”

独子，足月顺产，父母非近亲结婚，否认家族性遗传病；否认特殊饮食史

诊断

根据高草酸尿症诊断标准，该患者：①青少年起病②双肾复发性多发性结石，结石成份分析为“草酸钙”③病程中快速进展为ESRD，肾移植后迅速复发④肾活检病理提示“大量草酸结晶沉积”，排除了相应的继发性因素，初步诊断为原发性高草酸尿症。

为明确该患者原发性高草酸尿症类型，在进行了相关的文献复习（见附录）后，采用芯片捕获高通量测序法分别对AGXT（PH1型）、GRHPR（PH2型）两个基因进行了检测。

检测报告如图所示：

检测结果：AGXT基因在c出现了一个G到A的错义突变，该位点的突变已有相关文献报道确认其具有致病性，另外在c26缺失了一个C，引起框移突变，可能使氨基酸编码提前终止，从而影响AGT酶的功能。因此基因检测的结论为：这两个异常位点可能组成复合杂合子，导致原发性高草酸尿症I型的发生。GRHPR基因未发现异常突变。

至此，最终诊断已明确：肾移植术后，高草酸尿症复发（原发性I型），移植肾功能不全。

治疗与随访

根据推荐的治疗指南，嘱患者不分昼夜大量饮水，水化碱化尿液，并给予维生素B6口服以增强AGT酶的活性和稳定性，同时强化血液透析，而目前肝移植等进一步手术治疗暂无法考虑。

尽管给予了积极的内科治疗，但患者的干预时间偏晚，干预前移植肾已经出现了部分慢性化的表现，因此治疗至今已三个月，患者的肾功能没有明显的好转，血肌酐仅能稳定在umol/L左右，但也没有进一步上升，目前临床症状有所缓解，暂时脱离透析。

体会

借用诗经中的一句话来总结经验与教训：他山之石，可以攻玉。从表浅的字面上讲，这些看似微不足道易被忽视的草酸盐结晶和结石可以在无声无息中导致自体肾以及移植肾的先后快速失功，因此在临床中对于复发性多发性结石的年轻患者应当筛查病因，早期诊断早期治疗。从深一层的寓意上讲，他院这个失败的肾移植案例也给了我们相应的经验和教训：在移植前除了评估患者的手术指征和风险以外，务必评估原发病复发导致移植肾功能失功的风险，尤其那些原发病诊断不明，而且从未进行过规范的继发性因素筛查的患者，需要在术前完善相应检查，对于这些筛查出的复发高危的患者必须充分告知风险后慎重决定是否行肾移植，从而提高移植器官的存活率。

文献复习

高草酸尿症分为原发性和继发性两大类：

（一）继发性高草酸尿症：草酸摄入过多、维生素C过量、炎症性肠病、短肠综合征等

（二）原发性高草酸尿症

I型（PH1）：由AGXT基因突变导致维生素B6依赖的肝脏特异的丙氨酸乙醛酸转氨酶（AGT）缺失或功能异常（80%）

II型（PH2）：由GRHPR基因突变导致乙醛酸/羟基丙酮酸还原酶（GRHPR）功能缺陷（~10%）

III型（PH3）：由HOGA1基因突变导致线粒体4-羟基-2-酮戊二酸醛缩酶1（HOGA1）功能异常（~10%）

以上从不同的途径不同程度的造成草酸盐前体乙醛酸盐的代谢障碍而蓄积，最后只能转化成大量的草酸盐结晶。

下面以最为常见的原发性1型为例简单介绍：

临床表现：

常染色体隐性遗传，PH1患病率为1～3/万；

多发性和复发性肾脏结石和（或）肾钙质沉着症；

肾外脏器累及：

骨骼：骨痛、骨钙化、骨关节畸形、病理性骨折

骨髓：贫血，促红细胞生成素治疗无效

心脏：心肌病、传导阻滞、低血压

血管：播散性、闭塞性血管病灶，肢体坏疽，内瘘栓塞

神经系统：周围神经病变、单神经炎、多神经炎

皮肤：溃疡、网状青斑

其他：视网膜病变，肝脾增大，睾丸增大和淋巴结增大等

诊断标准：

影像学检查：双肾多发结石、肾髓质钙质沉着症（仅CT）

结石成份分析：单水草酸钙

尿液成份分析：草酸、乙醇酸、L-甘油酸

肝脏活检（PH1）：AGT酶表达减少、活性下降

基因分析：相应基因突变

治疗方案：

大量饮水（3L/天）；

碱化尿液；

维生素B6：AGT辅酶，可增强AGT酶稳定性及活性，10~30%PH1有效；

强化血液透析：任何方式均不能完全清除，仍持续蓄积（PH1）；

手术治疗：抢先肝移植、序贯肝肾移植、肝肾联合移植。

医院肾病科张明钱璟

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