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爱民老师讲堂各有特色的他汀类药物使用及

2017-3-9 来源：本站原创浏览次数：次

他汀类药物是3羟基-3-甲基戊二酰辅酶A（HMG-COA）还原酶抑制剂，是目前临床上广泛应用的调血脂药物，是以胆固醇升高为主的高血脂患者的首选药物、冠心病患者无论血脂情况如何都需要应用的基础药物。目前临床上常用的他汀类药物有：辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀和氟伐他汀。今天爱民老师就给大家说说他们各自的特色。

一、常规剂量和降脂效果

二、体内过程

三、适应症

1.降脂

HMG-CoA还原酶是胆固醇合成酶系中的限速酶，他汀类药物通过对其的抑制作用，使胆固醇合成减少，血浆和组织细胞内胆固醇浓度均降低，促进浓度依赖的低密度脂蛋白(LDL)受体活性提高，加速LDL的分解代谢，并能减少极低密度脂蛋白(VLDL)生成，使VLDL转化成LDL减少，从而进一步降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平，故他汀类药物能显著降低血胆固醇和低密度脂蛋白水平，使血胆固醇(TC)平均下降30%～40%，LDL-C下降35%～45%。

2.抗动脉粥样硬化作用

他汀类药物因能降低血脂，减少脂质浸润和泡沫细胞形成，对延迟动脉粥样硬化有利；可通过抑制血管壁细胞增殖和促进细胞凋亡，使内皮功能正常化，改变斑块的不稳定性，延缓动脉粥样硬化的发生、发展。其作用机制可能是通过阻断羟甲基戊二酸通路，特别是抑制类异戊二烯代谢产物的形成而发挥作用。大量实验证明，他汀类药物可减少冠状动脉事件的发生，对于有心绞痛或急性心肌梗死病史的患者，使用他汀类药物可减少冠心病的发作次数，减少心脏手术（冠心病手术或血管成形术）的发生率。

3.减少卒中发生的危险性

卒中分为缺血性和非缺血性两大类，其缺血性卒中和CHD一样都是AS所致。致心脏疾病的发生和卒中的一个重要相关蛋白为炎性蛋白（CRP），用他汀类治疗能使CRP下降至卒中阈值2.0mg/L以下，使缺血性卒中的危险下降10%～30%。

4.在治疗脂肪肝中的应用

辛伐他汀可显著改善酒精性脂肪肝的肝功能及血脂异常，且疗效与患者是否合并丙型肝炎感染无关。有人将普伐他汀试用于2例原发性胆汁性肝硬化患者，结果升高的血浆总胆固醇水平呈大幅度下降，肝功能有所改善。提示HMG-CoA还原酶抑制剂对有肝病或饮酒史的患者也较安全。降脂治疗可能有助于防治微血栓形成及脂肪性肝炎和纤维化的发生。

5.治疗骨质疏松症

该作用是他汀类药物与降脂作用无关的新的药理作用。一些临床研究发现，服用他汀类药物可伴有髋部骨密度增加和骨折危险性降低(相对危险率＝0.30)。目前，还不能采用他汀类药物来预防骨折，作为潜在的骨合成代谢剂值得做进一步的研究。

6.免疫抑制

他汀类药物调节免疫反应，抑制抗体依赖细胞和自然杀伤细胞的细胞毒作用，减轻免疫损伤。可有效地减少器官移植后的排斥反应。

7.预防痴呆

广泛用于预防心脏病及脑卒中的降胆固醇他汀类药物，同时具有降低阿尔茨海默病及其他痴呆症风险系数的功效。服用他汀类药物的患者痴呆症的可能性比那些非高脂水平患者及服用其他降脂药的患者少70%。流行病学调研结果也肯定了他汀类药物在降低阿尔茨海默病及痴呆危险性方面的重要作用。

8.抗肿瘤作用

他汀类药物可抑制多种肿瘤细胞增殖，诱导细胞凋亡。目前认为，肿瘤细胞具有无限的增殖能力，细胞调亡减少，他汀类药物可以抑制肿瘤细胞增殖，促进凋亡，为恶性肿瘤的治疗提供了新的思路

四、主要不良反应

1.肌肉毒性：横纹肌溶解综合征。一般来说，肌病的发生率约为0.1%～0.2%，且与剂量相关。若出现肌病后继续用药，则可进展为急性肾衰和横纹肌溶解。临床表现为：肌痛、肌触痛、肌无力、肌病、跛行，严重者引起横纹肌溶解症。除肌肉症状外，还表现为：血清肌磷酸激酶（CK）升高达正常高限10倍以上，血清ALT升高到正常高限3倍以上，肌肉活检为非特异性炎症改变，肌电图显示肌病表现，肌球蛋白。尿肌肉毒性是他汀类药物的严重不良反应。

（1）FDA不良事件报告数据对比（.11-.3）（单位：人.年）

（2）解读拜斯亭事件

年，德国拜耳公司将独立开发的降血脂药物西立伐他汀（商品名：拜斯亭）推出美国市场，因其降脂效果很好，当年即开出了多万张处方。1年美国FDA药物不良反应监测中心接到全美各地发来的有关西立伐他汀存在严重不良反应的报告，共发现多例横纹肌溶解症，其中31例患者不治身亡。死亡原因为药物引起严重的横纹肌溶解，溶解物质堵塞肾小球或肾小管引起的急性肾功能衰竭，诱发因素是因为合并使用贝特类降脂药，吉非罗齐。其实西立伐他汀单一用药时的致命性的横纹肌溶解死亡数仍为3.3/万。比其他他汀类药物高10-50倍。1年8月8日，拜耳制药公司宣布从国际药品市场撤出西立伐他汀。1年8月9日，中国国家食品药品监督管理局随即发出紧急通知，禁止使用西立伐他汀。

2.肝脏毒性：主要是用药患者的ALT、AST升高。各种他汀的脂溶性和组织分配系数不同，但引起转氨酶升高的发生率却基本不存在差异。并且通常具有剂量依赖性，停药后相关ALT、AST即可恢复正常。

3.其他不良反应：腹胀、胀气；头痛、失眠、皮疹、心悸、血糖紊乱等，均少见。

五、药学监护

1.肌肉毒性药学监护

（1）治疗前常规询问、治疗中（尤其是在治疗后一个月内）询问：有无肌肉不适、有无褐色尿等，并检测CK。

（2）若出现上述情况，先排除运动和体力劳动引起，需调整治疗方案。若CK高于正常值10倍，停止治疗。

（3）出现肌毒性，先停药，必要时住院进行静脉水化治疗。一旦恢复，应重新仔细考虑他汀类治疗的风险获益情况。

2.肝毒性药学监护

（1）治疗前、治疗中常规检测肝功能

（2）密切监护治疗中是否出现乏力、黄疸、肝脏肿大、嗜睡等

（3）若出现上述症状，同时生化检查血清胆红素升高，转氨酶升高，即出现肝毒性，应立即停药，并建议患者住肝病科，保肝治疗。

（4）长期使用他汀，转氨酶升高1-2倍无需减量或停药.3倍以上，重复检测，半月内连续两次3倍，减量或换药。